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白银市市场监督管理局关于印发证明事项告知承诺制规范文书的通知
日期:2020-09-01 11:18 访问次数: 字号:[ ]

各县区市场监督管理局,市局机关相关科室:

根据《白银市人民政府办公室关于印发<白银市全面开展证明事项告知承诺制工作实施方案>的通知》(市政办发〔2020〕19号)要求,市局制定了白银市市场监督管理局实行告知承诺的政务服务事项规范文书,现印发你们,请遵照执行。 

附件:1.企业名称自主申报使用承诺书

2.市场主体住所(经营场所)登记申报承诺书

3.证明事项告知承诺书(《药品经营许可证》)

4.证明事项告知承诺书(《药品生产许可证》)

5.证明事项告知承诺书(法人资格证明)

6.证明事项告知承诺书(互联网药品信息服务资格证书)

7.证明事项告知承诺书(无《药品管理法》规定的禁止从事药品经营活动的情形证明)

8.证明事项告知承诺书(遗失证明)

9.证明事项告知承诺书(营业执照)

10.证明事项告知承诺书(职业药师注册证书)

白银市市场监督管理局

2020年7月1日


附件1

 

《企业名称自主申报使用承诺书》

 

 

本公司通过甘肃省市场监督管理局企业名称自主申报系统自主选定企业名称,全体投资人郑重承诺:

1)严格遵守国家相关法律、法规和规章,全面履行应尽的责任和义务;

2)承诺不侵犯他人企业名称权、商标权或其他知识产权等合法权益;

3)承诺出现名称争议纠纷时,愿意通过调解或仲裁等方式解决,并按照调解或仲裁结果在30天内办理企业名称变更登记,同时承担相应法律责任。

 

 

 

 

 

______________公司全体投资人签字(盖章):

  


附件2

市场主体住所(经营场所)登记申报承诺书

市场主体名称


住所地址


房屋来源

 

口自有

(指房屋所有权属于本公司)

口租赁 口无偿使用

所有权人名称:

房屋性质

口非住宅

口住宅,申请人承诺:本申请人已知悉《中华人民共和国物权法》、《甘肃省市场主体住所(经营场所)登记管理办法》等相关法律法规规定,并已经征求有利害关系的业主书面同意将住宅改为市场主体住所;本申请人保证遵守有关房屋管理的法律、法规、管理规约及本规定,保证不开展对厉害关系人的正常生活造成不良影响的生产经营活动;如违反相关规定,自行承担一切法律责任并接受有关部门的监督管理。

本申请人作出如下承诺:

一、以上申报的住所信息与实际情况一致。

二、本住所不违反所在市(州)、县(市、区)禁设区域相关规定,不属于违法建筑、危险建筑、被拆迁房屋等情形。

三、本住所依法应当审批的,经有关部门审批后再开展相关经营活动。

四、自觉接受有关部门的监督管理,并承担由此引起的一切法律责任,监管部门要求变更住所的,及时依法办理住所变更登记或备案。

五、自觉接受登记机关、有关利害关系人对本住所登记、使用情况的监督,并承担违反本承诺而引起的一切法律责任。

对本申报承诺书所有内容申请人已全部看过,知晓其内容、要求和责任。

 

签字:

(公章)

年   月  日

说明:

1.请在“房屋来源”和“房屋性质”事项框内进行勾选;

2.申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的,由法定代表人签字,设立时由拟任法定代表人签字:申请人为外国(地区)企业在中国境内从事生产经营活动的,由有权签字人签字:申请人为合伙企业,外商投资合伙企业的,由全体合伙人或委托执行务合伙人签字:申请人为个人独资企业的,由投资人签字:申请人为个体工商户的,由经营者签字:变更登记时还须加盖公章。

3.有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定表人签字,营业单位由隶属单位的法定代表人签字,个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字,合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业(单位)公章。                                                            

 

 

附件3

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:《药品经营许可证》

 

 

一、基本信息

()申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 ()行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

()证明事项名称《药品经营许可证》                                ()证明的内容企业已取得药品经营资格                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

()已经知晓行政机关告知的全部内容;

()自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                                                      

                

()愿意承担不实承诺的法律责任;

()本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

()本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

()上述承诺是申请人真实的意思表示。

  

 

申请人签字及盖章           日期:   年   月  日

白银市市场监督管理局盖章):日期:   年   月  日

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)

 

 

 

附件4

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:《药品生产许可证》

 

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称《药品生产许可证》                                (二)证明的内容企业已取得药品生产资格                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                             

       

    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

  

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)

 

 

附件5

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:法人资格证明

 

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称法人资格证明                                (二)证明的内容企业主体合法身份                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                                 


    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)



附件6

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:互联网药品信息服务资格证书

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称互联网药品信息服务资格证书                                (二)证明的内容企业互联网药品信息服务资格                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                              


    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

  

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)


附件7

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:无《药品管理法》规定的禁止从事药品经营活动的情形证明

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称无《药品管理法》规定的禁止从事药品经营活动的情形证明                                (二)证明的内容企业无违规从事药品经营活动的情况                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                             


    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

  

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一


附件8

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:遗失证明

 

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称遗失证明                                (二)证明的内容:许可证遗失                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                            


    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

  

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)


附件9

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:营业执照

 

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称营业执照                                (二)证明的内容企业已取得的营业执照                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 


                                                                                                                                                    
 

(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

(四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人签字及盖章           日期:        

白银市市场监督管理局盖章):日期:        

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)


附件10

白银市市场监督管理局

证明事项告知承诺书

事项名称:职业药师注册证书

 

一、基本信息

(一)申请人

申请人名称 :              

统一社会信用代码:   

联系电话:                 (二)行政机关

名称:白银市市场监督管理局

二、行政机关告知

(一)证明事项名称职业药师注册证书                                (二)证明的内容:企业从业人员取得的执业药师注册证书                                 ()告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

()承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的, 应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

()承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

()不实承诺的责任

证明诺失纳入信用信息目录,对执意瞒真实情况、供虚假承诺办有关事项的, 依法作出如下处理: 依法撤销相关行政许可决定,且不再对该申请人适用告知承诺

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是: 

                                                                                                                                   

    (三)愿意承担不实承诺的法律责任;

    (四)本人承诺许可后可核查方式包括:网络核查,本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

  申请人签字及盖章           日期:      

白银市市场监督管理局( 盖章):日期:   年   月  日

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)


白银市市场监督管理局办公室

2020年7月1日




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